Kłucie ciała i duszy

Nie musi boleć, szpital bez bólu – różnie brzmią nazwy akcji medialnych, mających doprowadzić do ulżenia cierpiącym pacjentom. Ból pozostaje najbardziej powszechną dolegliwością, choć jest przecież w medycynie zjawiskiem doskonale znanym i już od dawna powinno być wiadomo, jak z nim walczyć. – Ależ my mamy świadomość, że trzeba ból uśmierzać – powiadają eksperci. – Tylko jak robić to skutecznie?

Niewielu chorych otrzymuje leczenie dające gwarancję, że przyniesie dobry rezultat. Różne mogą być tego powody: sami pomniejszamy nieraz przed lekarzem swoje dolegliwości, obawiając się, by nie zniechęcić go do leczenia podstawowej choroby. Personel medyczny często o ból w ogóle pacjenta nie pyta, wciąż – zwłaszcza w Polsce – obowiązuje bowiem stara zasada, iż ból uszlachetnia i jest nieodzownym składnikiem każdej choroby. – Boli pana? Trudno, poboli i przestanie. Ja tu nie widzę nic, co by mogło boleć – niejeden lekarz z wyraźnym zniecierpliwieniem reaguje na powtarzane przez chorego prośby o środek przeciwbólowy. Ileż to razy znieczulenie musi być wymuszone krzykiem! Czy jednak można przejść obojętnie wobec faktu, że ponad połowa pacjentów z rakiem (z danych sondażowych wynika, iż jest to 58%) odczuwa ból o natężeniu umiarkowanym i silnym? A co trzeci chory cierpi tak dłużej niż rok? Skoro w Polsce 8 mln ludzi żyje z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawów, bóle krzyża występują u 7% dorosłych, a osteoporozą dotknięte są 4 mln – armia ofiar bólu jest naprawdę liczna. Powyższe zestawienie dotyka i tak zaledwie czubka góry lodowej.

Cena luksusu

Metody leczenia bólu nowotworowego znane są od wielu lat. – Najlepiej, aby podstawą tej kuracji stanowiły opioidy, czyli najsilniejsze leki przeciwbólowe – mówi prof. Tony O’Brien, kierujący hospicjum przy Cork University w Irlandii. Problem w tym, że polscy lekarze dość ostrożnie podchodzą do tego typu terapii, bo w naszym kraju morfina – podstawowy, choć wcale nie jedyny lek z tej grupy – budzi złe skojarzenia z narkotykami. A który lekarz chciałby, by kojarzono go z podawaniem narkotyków?

Na szczęście zarówno zagraniczni eksperci, jak i Polskie Towarzystwo Badania Bólu prowadzi nieustanną walkę z morfinofobią. Przynosi ona już pierwsze efekty, choć jesteśmy krajem, gdzie zużycie leków opioidowych nadal należy do jednych z najmniejszych w Europie. Oczywiście nie są to leki na każdy rodzaj bólu, ale akurat w przypadku chorób nowotworowych nie ma dla nich alternatywy.

Walka z uprzedzeniami w stosunku do morfiny trwa na całym świecie. Nie są to leki idealne, nie dające żadnych objawów niepożądanych, ale w niektórych sytuacjach przynoszą ulgę, o jakiej chory marzy przez wiele lat. Jeden z najsłynniejszych badaczy bólu Patrick Wall już blisko 20 lat temu wyraził opinię, że „haniebnym faktem w historii medycyny jest to, iż lekarze przyłączyli się do histerii związanej z narkomanią i ograniczyli chorym dostęp do morfiny”. Wedle Światowej Organizacji Zdrowia 95% tej substancji używanej jest w celach niemedycznych i mniejszość (5%!) musi na tym cierpieć, bo szlaban na opioidy skutecznie przesłania lekarzom logiczne myślenie. Według anestezjologów (ci znają się na leczeniu bólu chyba najlepiej), tylko 2% studentów na trzecim roku medycyny wie, że doustna morfina jest podstawowym lekiem w uśmierzaniu bólu nowotworowego. W Stanach Zjednoczonych opioidami leczy się nawet bóle krzyża i choć to przesada, wiadomo przynajmniej jedno: w badaniach amerykańskich z udziałem 12 tysięcy chorych wykazano, że po stosowaniu morfiny tylko cztery osoby uzależniły się od tego leku. Morfina uzależnia tylko wtedy, gdy jest przedawkowana, a więc właśnie u narkomanów, którzy biorą ją bez powodu i zawsze w nadmiarze (nie cierpią na ból i nie znają się na zalecanych dawkach). Niebezpieczna może być także wtedy, gdy stosować ją będziemy przewlekle przez wiele lat w krótko działających dawkach. Tymczasem pacjenci w Polsce do leczenia morfiną muszą z reguły dojrzeć i najczęściej odbywa się to w wielkich cierpieniach. Zaczynają przyjmować lek w sytuacjach krytycznych, choć mogli skorzystać z niej wcześniej, bo łatwość stosowania bardzo się poprawiła. Na rynku dostępne są zresztą leki opioidowe z zupełnie innymi nazwami (np. oksykodon), plastry fantanylowe (po przyklejeniu do skóry ich działanie utrzymuje się kilka dni) i wreszcie nowość - leki zawierające w jednej tabletce dwie substancje: przeciwbólowy opioid (wspomniany oksykodon) i środek niwelujący zaparcia (to jeden z najczęstszych i najbardziej przykrych działań ubocznych podczas leczenia opioidami).

Zmierzyć ból

Czy Polaków stać na leczenie przeciwbólowe? Narodowy Fundusz Zdrowia niechętnie kontraktuje świadczenia w poradniach leczenia bólu, uznając, że lekarze rodzinni świetnie sobie z tym problemem poradzą. Polskie Towarzystwo Badania Bólu wydało na razie tylko 16 certyfikatów dla poradni przeciwbólowych, które spełniają standardy kompleksowej terapii, a ponad 200 leczy wąskimi metodami, niejednokrotnie bez żadnego nadzoru. Dodać do tego należy skromną refundację, na jaką mogą liczyć pacjenci przy zakupach leków opioidowych (tylko niektóre z nich są refundowane, podobnie zresztą jak nieliczne – poza onkologią – zespoły bólowe). Okazuje się, że ból oprócz wymiaru humanitarnego ma też wymiar ekonomiczny. Człowiek cierpiący z powodu bólu przynosi olbrzymie straty ekonomiczne, które ciągną się latami. Ból ostry przechodzi w ból przewlekły, a jego leczenie kosztuje krocie. Amerykanie byli najszybsi w policzeniu kosztów bólu i pierwsi dowiedli, że im szybciej się go leczy – tym jest to tańsze. Według prof. Jacka Łuczaka, honorowego prezesa Polskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej, poziom natężenia bólu u chorego powinien interesować lekarza nie mniej niż temperatura, ciśnienie, tętno i częstość oddechów. – To jest piąty parametr życiowy, który lekarz powinien zawsze ocenić i zapisać w historii choroby - mówi profesor. – Każdy odczuwa ból indywidualnie, ale istnieje subiektywna skala od 0 do 10. Prosimy chorego, aby sam zaznaczył na niej punkt, który określi poziom jego dolegliwości licząc od zera (kiedy nie boli) do dziesięciu (kiedy ból jest najsilniejszy, jakiego kiedykolwiek w życiu doświadczył). Dlaczego tych wskazań nie notuje się na kartach temperaturowych przy łóżkach chorych? Oznaczenia od 5 do 10 kwalifikują się do konsultacji z anestezjologiem. Ale nawet gdyby pomoc specjalisty nie była możliwa – co zdarza się w wielu mniejszych szpitalach – narastające cyfry w karcie chorego powinny każdego lekarza skłonić do podania silniejszego środka przeciwbólowego. Przecież gdy rośnie gorączka – natychmiast poda antybiotyk. Ból też można uczynić widzialnym i bardziej znośnym. Hegel pisał, że „pierwszym środkiem, jaki natura pozostawiła do naszej dyspozycji w celu uzyskania ulgi w bólu są łzy”, ale na początku XXI wieku nie jest to przecież środek ostatni. W 90% przypadków ból można skutecznie uśmierzyć. Być może są wśród nas tacy, którzy potrafią nie okazywać swojego cierpienia i chlubią się tą odwagą. Być może są tak silni, a może nie zaznali jeszcze bólu, który dziś trudno im sobie wyobrazić. Ilu wśród nich jest lekarzy, którzy cierpienia chorych zbywają machnięciem ręki? Jeszcze nie wiedzą, że nieuzasadnione cierpienie może być równoznaczne z medycznym zaniedbaniem. Gdy ich zaboli – pierwsi zaczną się tego domagać.

Anatomia bólu

Ból jest emocją. Jest przykrym doznaniem zmysłowym i uczuciowym. W pierwszym etapie, w wyniku działania bodźca na receptor, powstaje proste doznanie bólowe odbierane w centralnym układzie nerwowym. Natychmiast przekształca się w uczucie przykrości towarzyszące doznaniu zmysłowemu. Na tym jednak nie koniec. Trzeci etap psycholodzy nazywają „poznawczo-wartościującym”. Tu decydującą rolę odgrywa osobowość człowieka, który odpowiednio interpretuje doznania zmysłowe i uczuciowe. W ten sposób rodzi się cierpienie. Próg czucia bólu, czyli najmniejsze jego natężenie odczuwane jako ból, u wszystkich jest podobny. Różny natomiast bywa próg tolerancji – najwyższe natężenie bólu, które człowiek może znieść. Zależy od emocji i stanu psychicznego. Podwyższony próg tolerancji mają ekstrawertycy, którzy potrafią rozładować napięcie emocjonalne, są aktywni, samodzielni i pomysłowi. Depresja i lęk działają odwrotnie.